Thoraxchirurgie

Die Behandlung des Lungenkrebses (auch Bronchialkarzinom oder Lungenkarzinom) ist immer eine interdisziplinäre Behandlung. Individuell und dem Stadium der Erkrankung und dem Patienten angepasst erfolgt die Erstellung eines optimalen Therapiekonzeptes. Im Lungenkrebszentrum Chemnitz arbeiten alle erforderlichen Disziplinen eng zusammen.

Bei den operativen Verfahren unterscheiden wir anatomische Resektionen entlang anatomisch vorgegebener Grenzen, die einzelne Lungensegmente, einzelne Lungenlappen (Lobektomie) oder gar mehrere Lungenlappen (Bilobektomie) bis hin zu einem ganzen Lungenflügel (Pneumonektomie) umfassen können.  Besonders anspruchsvoll sind erforderliche Erweiterungen der Resektion auf zentrale Gefäße, Luftröhre, Brustwand, Herzbeutel oder Speiseröhre. Dieses Spektrum wird ergänzt um die sogenannten bronchoplastischen und angioplastischen Resektionsverfahren. Mit diesen ist es häufig möglich, gesundes Lungengewebe und ganze Lungenlappen trotz eines zentral liegenden Tumors zu erhalten und den Tumor dennoch vollständig zu entfernen.

Hierunter versteht man die Operation von Tochtergeschwülsten anderer Tumoren in der Lunge. Viele verschiedene Tumore können Tochtergeschwülste in der Lunge bilden.  Am häufigsten sind dies Nierenkrebs, Darmkrebs, Brustkrebs und Hautkrebs.

Die Möglichkeiten chirurgischer Behandlungen hängen von der Art des Primärtumors, dem Krankheitsverlauf und vor allem vom Ausmaß der Tumorausbreitung ab. Es sollte immer geprüft werden, ob eine vollständige Entfernung der Lungenmetastasen sinnvoll und technisch möglich ist.

Dazu stehen eine Reihe von Verfahren zur Verfügung. Seit vielen Jahren wird unter dem Ziel der möglichst schonenden Entfernung der Absiedlungen der Laser eingesetzt. Aber auch alle anderen Verfahren kommen zum Einsatz. Bisher ist ein Vorteil für keines der Verfahren wissenschaftlich zu belegen. Entscheidend bleibt die richtige Entscheidung (Indikation) zur Operation und die vollständige Entfernung der Geschwülste und bei einigen Tumoren auch der Lymphknoten der entsprechenden Region..  
 

Minimalinvasive Operationsverfahren sind in den letzten Jahren zum Standard in der Thoraxchirurgie geworden. Sie führen zu weniger Schmerzen nach der Operation, einer schnelleren Erholung des Patienten, zu kleineren Narben und sind in der Radikalität den offenen Verfahren gleichwertig. Dennoch sind sie nicht in jedem Fall einsetzbar,  stehen aber bei den verfügbaren Operationsmethoden an erster Stelle. Durch die videoassisteirte Thorakoskopie (VATS) ist es möglich, ganze Lappen zu entfernen und auch ausgedehntere Operation vorzunehmen. Mit der Einführung der VATS-Lobektomie (thorakoskopische Entfernung eines Lungenlappens) hat vor vielen Jahren auch in Chemnitz diese Technik Einzug gehalten. Diese Technik erlaubt auch die minimalinvasive Entfernung von Tumoren des Mittelfellraumes wie z.B. von Thymustumoren. Eine 3D-Technologie ermöglicht mittlerweile dem Thoraxchirurgen eine exzellente Sicht bei extrem hoher Bildauflösung. Auch robotergestützte Techniken werden in einigen Bereichen eingesetzt. Bisher ist es noch nicht gelungen nachzuweisen, dass diese Techniken Vorteile für den Patienten und den Therapieerfolg bringen. Die Entwicklung ist jedoch rasant, so dass auch das Klinikum Chemnitz in der Planung für einen Operationssal mit einer solchen Technik ist.
 

Unklare Rundherde in der Lunge erfordern in Abhängigkeit von ihrer Größe und vorliegenden Erkrankungen entweder eine engmaschige Kontrolle oder Abklärung. Eine sichere Diagnose ist allein vom Röntgenbild oder einer Computertomographie nicht möglich. Herde über 8mm Größe und solche, die nachweislich an Größe zunehmen, sollten unbedingt entfernt und untersucht werden.

Die Gewinnung einer Gewebeprobe kann auf verschiedenen Wegen erfolgen. Am sichersten ist die vollständige Entfernung des Herdes und histologische Untersuchung. Möglich sind auch eine Biospie mit einer Nadel von außen oder auch über eine Bronchoskopie (Lungenspiegelung).

Brustwandtumore

Tumore können auch die Brustwand und das Brustbein befallen. Häufig lassen sie sich sehr gut entfernen und die Brustwand wieder herstellen. Unsere Klinik hat sich auf die komplexe Entfernung großer Brustkorb - und Brustwandtumore spezialisiert. Diese erfordern häufig die Mitentfernung und dann auch Wiederherstellung von zentralen großen Gefäßen, der Speiseröhre, des Herzbeutels oder weiterer knöcherner Strukturen.

Von großem Vorteil ist hierbei die Erfahrung unserer Klinik in rekonstruktiver Gefäßchirurgie und die enge Zusammenarbeit mit der Klinik für Plastische und Wiederherstellende Chirurgie.

Thoracic Outlet Syndrom (Kompressionssyndrom der oberen Thoraxapertur)

Dadurch kommt es zur Durchblutungsstörungen des betroffenen Armes (Schwere, Kältegefühl, Hautveränderungen) oder es treten Störungen der Sensibilität bzw. Motorik auf. Diese Erscheinungen können bewegungsabhängig sein oder durch bestimmte Haltungen provoziert werden.

Mögliche Ursachen sind:

• eine zusätzliche Halsrippe als anatomische Besonderheit
• Knochenvorsprünge oder eine Steilstellung im Bereich der ersten Rippe
• eine Hypertrophie (Verdickung) oder atypischer Verlauf der Skalenusmuskulatur
• Kombination der o.g. Veränderungen

Je nach Beteiligung und Ausmaß der Funktionsdefizite werden verschiedene Typen unterschieden.

Die operative Therapie richtet sich nach der Ursache und besteht in der Regel in einer Resektion der einengenden Strukturen und somit Befreiung der Nerven bzw. Gefäße im Verlauf.

In jedem Fall ist eine gründliche klinische, neurologische und bildgebende Diagnostik erforderlich, um andere Ursachen für die angegebenen Beschwerden auszuschließen.

Zwerchfellrekonstruktionen

Die Notwendigkeit der Rekonstruktion des Zwerchfells ergibt sich einerseits aus Defekten in Folge von Verletzungen (Zwerchfellruptur) oder nach Entfernung von Tumoren mit Zwerchfellbeteiligung.
Andererseits kann eine plastische Versorgung auf Grund einer Zwerchfelllähmung bei  neurologischen Erkrankungen oder Verletzungen des Nervus phrenicus (Zwerchfellnerv) angezeigt sein. Zum Einsatz kommen verschiedene Verfahren, teilweise unter Einsatz spezieller Kunststoffgewebe.

Neben der Lunge kann auch die Brusthöhle und das Rippenfell  von unterschiedlichen Erkrankungen betroffen sein. Hierzu gehören:

• Pleurakarzinose - Mitbefall im Rahmen anderer Tumoreleiden,
• Pleuraempyeme - Eiteransammlungen in der Brusthöhle durch Infektionen
• Verschwartungen als Folgezustände entzündlicher Erkrankungen,
• primäre Tumoren des Rippenfells - Pleuramesotheliome
• Begleitergüsse anderer Erkrankungen wie bei Herzinsuffizienz,

Die Aufgaben der Chirurgie bestehen im Wesentlichen in der:

• operativen Abklärung (Probenentnahmen),
• Entfernung krankhaften Gewebes bis hin zu ausgedehnten Verfahren wie der radikalen extrapleuralen Pleuropneumonektomie (EPP) bei bestimmten Tumoren
• Lösen von Verwachsungen und Entfernung von Schwarten (Dekortikation) welche die Ausdehnung der Lunge und somit die Atemmechanik beeinträchtigen
• dauerhafte Verklebung der Lunge mit der Brustwand zur Verhinderung erneuter Flüssigkeitsansammlungen

Septische Thoraxchirurgie

Unter septischer Chirurgie versteht man die operative Therapie bei infektiösen Prozessen. Neben der Lunge können auch die Brusthöhle oder Brustwand von unterschiedlichen Erkrankungen betroffen sein. Hierzu gehören:

• schwere Pneumonien (Lungenentzündungen) oder Pilzinfektionen mit der Folge der Gewebeeinschmelzung (Abszess) oder –zerstörung (destroyed lung)
• Pleuraempyeme (Vereiterungen der Brusthöhle auf der Basis von Entzündungen von Lunge oder Rippenfell)
• Infektionen des knöchernen Brustkorbs (Brustbein, Rippen), z.B. als Folge von Verletzungen oder Voroperationen
• Verschwartungen des Rippenfells als Folgezustände entzündlicher Erkrankungen,

Hieraus resultieren je nach Art und Ausmaß

• Schmerzen
• Beeinträchtigungen der Atemfunktion
• lokale Schwellung bzw. Sekret- oder Eiterabsonderungen über Wunden oder beim Husten
• schwere Allgemeininfektionen bis hin zur Sepsis (Blutvergiftung)

Die Aufgaben der Chirurgie bestehen im Wesentlichen in der:

• Eröffnung von Eiterherden zur Sekretentlastung
• Spülung der Brusthöhle zur Keimreduktion
• Entfernung von infiziertem bzw. funktionslosem Gewebes (z.B. Lungenresektionen)
• Rekonstruktion / Restabilisierung der Brustwand bei Weichteil- oder Knochendefekten
• Lösen von Verwachsungen und Entfernung von Schwarten (Dekortikation) welche die Ausdehnung der Lunge und somit die Atemmechanik beeinträchtigen.

Auf Grund der Schwere der Erkrankungen ist oftmals eine mehrschrittige Therapie mit Wiederholungseingriffen oder eine längerfristige Drainagebehandlung (Sekretableitung über Schlauchsystem erforderlich). Auch der Einsatz von Vakuumsystemen (spezielle Unterdruckverbandsysteme), sowohl im Bereich der Brustwand als auch Brusthöhle, kann sinnvoll sein.

Die Chirurgie von Veränderungen und Engstellen der Luftröhre ist in den letzten Jahrzehnten deutlich seltener notwendig. Heutzutage erlauben interventionelle Techniken via flexibler oder auch starrer Bronchoskopie minimalinvasive Eingriffe mit sehr guten Ergebnissen. Auch hier kommt der Laser zum Einsatz.  Dennoch hat die Chirurgie ihre Bedeutung im Falle von wiederkehrenden Engstellen, die einer interventionellen Therapie nicht mehr zugänglich sind oder auch bei Folgen eines Luftröhrensschnittes nicht gänzlich verloren. So können ganze Abschnitte der Luftröhre entfernt werden. Eine Rekonstruktion im Falle von Luftröhrenverletzungen ist ebenfalls eine Domäne der Chirurgie.

Interventionelle Bronchiologie

Die Techniken der interventionellen Bronchiologie werden immer vielfältiger und ausgereifter. So werden die Techniken der Rekanalisation mittels Laser und Argonbeamer ergänzt durch verschiedene Stents (Platzhalter) mit und ohne Ummantelung. Die sonographisch gestütze Punktion von Gewebe (EBUS) ist mittlerweile Standard im Prozess des Lymphknotenstagings einer Tumorerkrankung der Lunge. 

Die Versorgung von Traumafolgen gehört in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Traumatologie zum Spektrum der Thoraxchirurgie.

Dazu gehören die Versorgung von

• von stumpfen und spitzen Brustwandverletzungen
• des Hämatothorax (Einblutungen in der Brusthöhle)
• von Brustwandinstabilitäten mit der Folge anhaltender Schmerzen oder Ateminsuffizienz durch Osteosynthese (Rippenstabilisierung)
• von Organverletzungen (Lunge, Zwerchfell, Bronchialsystem etc.)
• von Pseudarthrosen (Falschgelenke = chronische Instabilitäten nach Rippenfrakturen).

Das Lungenemphyse kann angeboren oder erworben zu teils sehr großen "Blasen" an der Lunge führen. Diese entsprechen zerstörtem normalen Lungengewebe. Die Lungenfunktion kann durch diese Lungenareale zusätzlich so beeinträchtigt werden, das eine operative Entfernung sinnvoll sein kann. Man spricht dann von einer Lungenvolumenreduktion. Ziel ist eine deutliche Verbesserung der Atemmechanik und des Gasaustausches.

Unter dem Mediastinum versteht man den Mittelfellraum hinter dem Brustbein, das heißt mittig zwischen beiden Brusthöhlen. Hier führen alle lebenswichtigen Nerven, Gefäße, Speiseröhre und Luftröhre sowie Lymphbahnen hindurch.

In diesem Bereich finden sich gut- oder bösartige Tumore, Eiteransammlungen und Entzündungen. Vergrößerte Lymphknoten können einen Hinweis auf eine schwerwiegendere Erkrankung geben. Auch seltene Erkrankungen wie die Sarkoidose führen zu veränderungen im Mittelfellraum.

Wir führen die Diagnostik und Therapie von Tumoren im Mittelfellraum durch, z. B. Tumoren der Thymusdrüse - auch im Rahmen der Myastenia gravis (schwere Muskelschwäche - Autoimmunerkrankung), bei hinter das brustbein abgesenkter Schilddrüse (intrathorakaler Struma), Neurinomen und anderen Raumforderungen. Eine Entfernung oder Probeentnahme kann in der regel minimalinvasiv oder über einen kleinen Zugang (uniportal) erfolgen.

Eine spezielle Technik der Videoassistierten Mediastinalen Lymphadenektomie (VAMLA) kann minimalinvasiv alle Lymphknoten des Mittelfellraumes entfernen. Dies ist im Einzelfall vor minimalinvasiver Entfernung eines Lungenlappens bei bösartigerm Tumor erforderlich.  

Mit dieser Technik der Radiofrequenzablation können wir in Zusammenarbeit mit unseren Radiologen auch in Chemnitz eine bewährte und schonende Form der Behandlung von nicht mehr entfernbaren Lungentumoren zur Verfügung. Über eine perkutan (Hauteinstich) oder intraoperativ eingebrachte spezielle Elektrode wird mittels Wechselstrom das Tumorgewebe gleichmäßig erhitzt und somit zerstört. Diese schonende Technik kommt insbesondere zum Einsatz, wenn Gründe gegen eine Behandlung mit einem der etablierten medikamentösen, chrirugischen oder strahlentherapeutischen Verfahren sprechen. Der Tumor muss gut erreichbar und darf nicht größer als 5 cm sein.

Da die operative Tumorentfernung nach wie vor die besten Behandlungsresultate liefert, gilt das Verfahren als therapeutische Alternative für Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion oder hohem Operationsrisiko.